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Jan 19, 2024

병원 정수기에서 염소 제거돼 환자 3명 사망

Beth Mole - 2023년 3월 7일 오후 6:32 UTC 정수 시스템

베스 두더지 - 2023년 3월 7일 오후 6시 32분(UTC)

보스턴 병원의 제빙기 2대에 설치된 정수 시스템은 수술실 환자의 물 맛과 냄새를 좋게 해줄 것으로 기대됐지만, 이로 인해 환자 3명이 사망했다는 조사 결과가 나왔다.

정수 시스템은 실수로 수돗물에서 염소를 제거하여 일반적으로 낮은 수준에서 발견되는 박테리아가 번성하고 기계 내부에 생물막을 형성하도록 허용했습니다. 이로 인해 병원 바닥에 장기간 입원한 취약한 심장 수술 환자 4명이 감염되었습니다. 그 중 3명은 감염으로 사망했습니다.

연구자들은 월요일 Annals of Internal Medicine에 발표된 연구에서 사례 클러스터와 그에 따른 조사를 자세히 설명했습니다.

"우리 클러스터는 병원 수자원을 개선하기 위해 설계된 시스템과 관련된 의도하지 않은 결과의 위험을 보여줍니다"라고 병원에서 일하고 하버드 인구 의학과 교수인 Michael Klompas가 이끄는 연구원들은 결론을 내렸습니다.

클러스터와 범인을 식별하는 데는 상당한 조사가 필요했습니다. 네 건의 사례는 2017년 3월부터 2018년 10월까지 보스턴의 브리검 여성병원에서 산발적으로 발생했습니다. 그리고 그들이 연결되어 있다는 것이 즉시 명백해지지 않았습니다.

의사들은 2018년에 세 건의 사례를 기록한 후 의심스러워졌으며, 모두 침습성 마이코박테리움 농양 감염이 있었습니다. M. 농양 감염은 드물지만 병원 내 감염이라고 불리는 건강 관리와 관련이 있는 것으로 알려져 있으며, 이는 병원 어딘가에서 감염의 일반적인 원인을 암시합니다. 이로 인해 연구자들은 2015년 이후의 병원 기록을 검색하여 관련 가능성이 있는 다른 사례를 검색했습니다. 그때 그들은 2017년에 발생한 네 번째 사례를 확인했습니다.

4개의 확인된 사례에서 분리된 임상 분리주의 전체 게놈 서열 분석을 통해 M. abscessus 분리주와 거의 완벽하게 일치하는 것으로 나타났습니다. 분리된 박테리아의 게놈에는 단지 1~3개의 서로 다른 점 돌연변이가 있었습니다. 20개 미만은 역학적 연관성을 암시합니다. 그래서 연구자들은 공통 소스를 찾으려고 노력했습니다.

4건 중 3건만 병원에서 수술을 받았고, 수술 중 환자의 체온을 조절하는 데 도움이 되는 심폐 바이패스 히터-쿨러 장치를 사용하여 서로 다른 수술실에서 수술을 받았습니다. 단 한 명의 환자만이 혈액투석을 필요로 하여 이를 공통 원인으로 배제했습니다. 연구원들은 또한 기계적 환기를 원인으로 배제했습니다. 환자들은 모두 병원의 같은 심장외과층에 있었고 각각 여러 병실을 사용했지만 환자 4명 중 2명이 공동으로 사용하는 병실은 단 1개에 불과했습니다.

환자들의 입원 사이에서 가장 눈에 띄는 유사점은 모두 장기간 체류했다는 것입니다. 유사한 환자들의 심장 수술실 평균 체류 기간은 2주가 조금 넘는 반면, 4명의 환자는 M. 농양이 확인되기까지 42일에서 131일 사이에 체류했습니다. 그리고 간호사들은 환자들이 다른 사람들보다 더 많은 얼음을 섭취하는 것 같다는 일화를 언급했습니다.

M. abscessus는 살균되지 않은 수돗물에서 낮은 수준으로 발생하는 것으로 알려진 물을 좋아하는 박테리아입니다. 이에 연구진은 병원의 수원에 눈을 돌려 바닥에 있는 싱크대, 샤워기, 얼음정수기 등을 조사했습니다. 바닥에 있는 14개의 싱크대와 샤워실 중 2개에서 채취한 샘플에서는 밀리리터당 10~50개의 집락 형성 단위로 낮은 수준의 마이코박테리아 오염이 있었습니다. 그러나 두 대의 제빙기 및 정수기에서 나온 샘플은 밀리리터당 2,000~8,000개의 집락 형성 단위로 심하게 오염되었습니다. 그리고 그 샘플에서 연구자들은 환자를 감염시킨 M. 농양 분리주에 고유한 유전자 서열을 찾아낼 수 있었는데, 이는 이것이 공통 소스임을 강력히 시사합니다.

병원 기록에 따르면 기계는 제조업체의 지침에 따라 유지 관리되고 청소되었지만 연구원들은 기계 내부 구성 요소에 눈에 띄는 박테리아 생물막이 있음을 발견했습니다.